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Disturbi d’ansia. Cosa cambia nel DSM-V.

Ansia e paura sono emozioni che hanno sempre accompagnato l’uomo nella sua evoluzione.

La parola “ansia” deriva dal termine latino “anxius” che significa affannoso, inquieto e la radice di questo termine è quella del verbo latino “angere” che vuol dire stringere, soffocare.

L’ansia, infatti, si caratterizza come una condizione di tensione che si manifesta con timore, apprensione, attesa inquieta e, spesso con una serie di correlati fisiologici come tremori, sudorazione, palpitazioni, senso di affaticamento, difficoltà a respirare normalmente.

La frequenza con cui questa emozione si manifesta nelle persone, e la sua diffusa presenza in una serie di disturbi emotivi, la rende una condizione affettiva di estremo interesse.

I disturbi d’ansia sono i più diffusi, nella popolazione, tra i disturbi psicologici. Per esempio, in uno studio americano condotto su 8000 adulti, circa il 28% degli intervistati ha riportato di aver avuto esperienza, almeno una volta nella vita, di sintomi caratteristici di un disturbo d’ansia, secondo i criteri di classificazione del manuale diagnostico dei disturbi mentali allora in uso (DSM-IV-TR) (Kessler, Berglund, Demler, et al., 2005).

Tra i vari disturbi di questo gruppo la Fobia è quella più diffusa. I disturbi d’ansia comportano un costo piuttosto elevato per la società e per le persone che ne soffrono. Spesso si associano a un rischio maggiormente elevato di soffrire di malattie cardiovascolari e di altre patologie (Roy-Byrne, Davidson, Kessler, et al, 2008; Smoller, Pollack, Wassertheil-Smoller, et al., 2007). Le persone con un disturbo d’ansia inoltre hanno un rischio raddoppiato di presentare ideazione suicidaria e tentativi di suicidio rispetto alle persone senza una diagnosi psichiatrica (Sareen et al., 2005), hanno una maggiore difficoltà di trovare un’occupazione lavorativa (American Psychiatric Association, 2000) e sono afflitte da gravi disagi interpersonali (Zatzick, Marmer, Weiss, et al., 1997). Tutti i disturbi d’ansia sono associati con riduzioni sostanziali nella qualità della vita.

Gli sviluppi nell’ambito delle neuroscienze, della nosologia, dell’epidemiologia e della psicobiologia hanno permesso, negli ultimi anni, un notevole progresso nella comprensione dei disturbi d’ansia.

Recentemente, nel maggio 2013, l’Associazione Psichiatrica Americana (APA) è giunta, dopo molti anni di ricerca, alla pubblicazione dell’ultima edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali (DSM-V). 

I disturbi d’ansia classificati nel DSM-V sono:

  • Disturbo d’ansia da separazione
  • Mutismo selettivo
  • Fobia Specifica
  • Disturbo d’ansia sociale
  • Disturbo di panico
  • Agorafobia
  • Disturbo d’ansia generalizzato
  • Disturbo d’ansia da condizione medica
  • Altro Disturbo d’ansia specifico
  • Disturbo d’ansia non altrimenti specificato

Il Disturbo ossessivo-compulsivo e i disturbi  stress correlati (disturbo post-traumatico da stress e disturbo da stress acuto), che nel DSM-IV-TR rientravano nel gruppo dei Disturbi d’ansia, in questa nuova versione del DSM sono classificati all’interno di altre sezioni. Ciò riflette la necessità di porre particolare accento sulle somiglianze ma soprattutto sugli aspetti che distinguono questi disturbi da quelli d’ansia e di rendere più simile la classificazione americana a quella dell’ICD (Classificazione Internazionale delle malattie e dei problemi correlati, proposta dall’OMS).

Nella figura sono chiaramente illustrati i cambiamenti apportati alla classificazione dei Disturbi d’ansia nel DSM-V.

schema

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Sistema degli oppioidi endogeni e Disturbo borderline di personalità

ragazza piangeSecondo Bandelow, Schmahl et al. (2010) alcuni sintomi caratteristici del Disturbo borderline di personalità (BPD), come le condotte auto lesive, le restrizioni dal cibo, i comportamenti aggressivi e la ricerca continua di stimoli estremi possono essere visti come risultanti di una disfunzione del sistema degli oppioidi endogeni. Il soggetto farebbe fronte a questa disfunzione incrementando il livello di endorfine disponibili.
Spesso, lo stato di inquietudine o l’umore depressivo è associato dalle stesse persone ad una condizione avvertita come “dolore interno”.
Stanley e Siever (2010), così come Prossin (Prossin et al. 2010) sottolineano il ruolo del sistema degli oppioidi anche nella gestione del sentimento del dolore e nel deficit di funzionamento sociale tipici dei pazienti con Disturbo borderline di personalità. 
Sappiamo che la classe degli oppioidi endogeni (endorfine, encefaline, dinorfine e nocicettine/orfanine FQ antagoniste), agisce su un sottotipo di recettori proteici, tra cui i recettori dei μ-oppioidi, di cui è nota la funzione analgesica. 
Gli autori suggeriscono un particolare coinvolgimento di questo sistema di recettori nella regolazione affettiva e sociale associata col disturbo borderline di personalità, mediando la disposizione di vulnerabilità interpersonale e la sensazione di “dolore intrapersonale” tipico di questo disturbo. Gli autori propongono un modello di comprensione del disturbo alla luce della vulnerabilità o disregolazione del sistema degli oppioidi, postulandone una bassa attività basale e una compensatoria ipersensibilità dei recettori μ-oppioidi. Questa porterebbe a una risposta intensificata a seguito di aumenti transitori di oppioidi, conseguente agli stimoli dolorosi. Gli autori riportano come bassi livelli di oppioidi basali riflettano una sensazione soggettiva di “morte interna”, disforia cronica e mancanza di un senso di benessere, tutte caratteristiche del disturbo borderline di personalità. Sottolineano, inoltre, come questo tipo di pazienti tendano ad abusare di rimedi per il dolore su base oppiacea, e riportano come il naltrexone, un antagonista degli oppioidi, abbia buoni risultati terapeutici nei soggetti borderline autolesionisti. 
A seguito di questi dati sperimentali e delle conseguenti interpretazioni, New e Stanley (2010) sono arrivati alla formalizzazione di un modello teorico di comprensione dei principali sintomi del Disturbo borderline di personalità, sulla base di una disfunzione del sistema degli oppioidi endogeni.

Il dubbio che viene da porsi riguarda la prospettiva attraverso cui leggiamo questi dati.
La disfunzione del sistema degli oppioidi nelle persone con questo disturbo è la causa o la conseguenza di una determinata maniera di sentirsi di queste persone?
Sono i bassi livelli di oppioidi a determinare una sensazione soggettiva di “morte interna” o è una maniera di far esperienza di queste persone, continua e costante, in cui è l’emotività negativa diffusa ed il costante utilizzo di sostanze oppiacee a determinare lo squilibrio bio-chimico riportato da questi studi?
Questa seconda prospettiva, porterebbe a leggere la disfunzione del sistema degli oppioidi in queste persone,  non come la causa ma come il manifestarsi di una particolare maniera di sentirsi del soggetto, reiterata nel tempo. La comprensione del “come” queste persone facciano esperienza di sè, nei vari contesti, tanto da determinare una modificazione degli equilibri fisiologici, è ciò che darebbe forma a questi dati, calandoli nell’esperienza reale dei soggetti.
Il dubbio resta aperto..

le nuove dipendenze e il metodo della nonna

Il numero di bambini/ragazzi americani diagnosticati con Disturbo da Deficit di attenzione/iperattività (adhd) continua a crescere.

Leonard Sax, con uno sguardo lucido alle comuni abitudini dei preadolescenti/adolescenti di oggi, descrive la diffusa tendenza di questi di stare svegli fino a tarda notte, incollati allo schermo di un computer o di un telefonino.

Spesso la deprivazione di sonno comporta un sovraccarico di stanchezza che i ragazzi si trascinano il giorno dopo, soprattutto a scuola, dove si richiede un elevato sforzo attentivo e una presenza adeguata. Comportamenti di tipo inattentivo, scarsa concentrazione, comportamenti inadeguati, difficoltà di svolgere i compiti (comportamenti tipici dei bambini con disturbo da deficit di attenzione/iperattività) vengono trattati con farmaci psicostimolanti come Adderall, Concerta, Vyvanse. Questi, così come il Ritalin, agiscono sui recettori cerebrali della dopamina. L’effetto speed  è assicurato e l’attenzione, la concentrazione e l’abilità di esecuzione sono ristabilite. E nemmeno così a caro prezzo grazie alla copertura sanitaria.

I bambini/ragazzi che prendono farmaci per disturbo da deficit di attenzione/iuperattività crescono di numero e così crescono, sulla base dei farmaci assunti (specifici proprio per l’adhd), le diagnosi di questo disturbo

Try turning off the devices first.

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Paura del vuoto

Nel film “Un anno con 13 Lune” Elvira (Elwing) e’ un transessuale alle prese con la fine di una importante relazione d’amore. Il film ci introduce nella disperazione della protagonista che vaga per la città nel tentativo di trovare un senso alla sua esistenza, ora che il compagno l’ha abbandonata. Nella scena iniziale assistiamo alla cruda scena della separazione, in cui Christof, che già da settimane non faceva ritorno a casa, ormai freddo e distaccato comunica ad Elvira la sua decisione di lasciare la casa dove avevano convissuto per molto tempo. Elvira e’ in condizioni già disastrate, avendo atteso il ritorno dell’amante per lungo tempo. E’ ubriaca e piena di lividi, dopo aver trascorso la notte in strada alla ricerca di compagnie sessuali. E’ stata sola, per settimane, con la speranza che la sua relazione si ristabilisse come prima.  Alle dure parole di Christof, Elvira e’ colta da uno spavento abissale, non sa cosa fare, non può pensare di rimanere sola, davvero. Tenta disperatamente di trattenere il compagno che dal canto suo continua ad offenderla e a metterla di fronte alla sua nullità, alla sua mancanza di volontà e di iniziativa, finendo per definirla “un gonfio, micragnoso niente”.

Elvira, e’ disperata e anche davanti alle offese di Cristoff, lo implora di restare, lo rincorre per le scale e si ritrova in strada, ormai definitivamente sola. Qui comincia il suo viaggio per la città nel tentativo di ricostruire la sua identità, nell’impossibilita’ di trovare un senso alla sua vita oltre a quell’unico appiglio che Christoff  era per lei. Elvira e’ una donna che per volere di un’ex amante ha cambiato sesso, ha abbandonato il lavoro e la famiglia. Dopo quella scelta ha cominciato a prostituirsi e l’incontro con Christoff le ha permesso di trovare un significato alla sua vita, aiutando il compagno, in un momento di particolare difficoltà, a riscattarsi dall’umiliazione in cui egli versava. Oltre ciò non ha nulla, non ha progetti o speranze, e’ incastrata nel vuoto della sua vita e di fronte alla domanda “Chi sono?” sembra non poter dare risposta. Chi e’ Elvira senza il suo amante? E’ un cumulo di rimpianti, di aspettative fallite, di mancati progetti, è una donna che non possiede un’identità, sempre alla ricerca di un nuovo amante, anche uno qualsiasi, per poter far fronte al suo vuoto.

Nel tentativo di aderire alle aspettative dell’altro ha persino cambiato sesso, condizione che oggi, in assenza di qualcuno che dia senso a quella sua scelta, non sente più sua, così come sembra essere la sua intera esistenza. Anche la ex-moglie e la figlia che ha avuto con lei, che Elvira va a cercare per farsi riaccogliere, non possono che dimostrargli indifferenza, essendo passati troppi anni da quando lei (allora Elwing) le ha abbandonate.

Il tormento di Elvira prende forma nelle sue parole come un pianto, un dolore senza fine e l’autodistruzione sembra essere l’unica strada per trovare finalmente la pace. Elvira si nutre del suo stesso dolore, della sua inquietudine, e il racconto del suo passato non sembra essere altro che un mezzo per giungere a definirsi come infinitamente e irreversibilmente disperata. Spaesata vaga per la città in cerca di un senso, tra ricordi amari di esperienze passate di abbandoni e di umiliazione. Non è la mancanza di Christoff a renderla inquieta, non per lui si dispera ma per sé. A spaventarla è proprio il fatto di essere sé stessa, una sagoma senza contenuto, senza passato né futuro. Sola, Elvira sente di  non essere nulla, di non valere niente e proprio la paura di far fronte al vuoto della sua esistenza, che affiora dai ricordi e dalle mancate aspettative, la spinge infine ad uccidersi, lasciando le sue ultime parole ad una voce che parla da un nastro registrato.

F.Woodman

Di nuovo quindi un’esperienza Borderline, in modo sempre, inevitabilmente doloroso.
La questione dello stato di indefinizione, con il sentimento d’angoscia che questo comporta e la necessità di far ricorso alla presenza dell’altro per ritrovare una temporanea stabilità nel senso di sè, è un tratto fondamentale dell’esperienza borderline.
In grado variabile e all’interno di una vastissima eterogeneità di manifestazioni del malessere, le persone con BPD finiscono per trascorrere delle vite “al limite” dell’esistenza, rincorrendo di continuo la possibilità di sottrarsi dalla presenza a sé.
Sono individui che sembrano camminare “sul filo di lama”, aggrappati agli altri per far fronte ad un senso di sé rarefatto.
Vivere “sul bordo” diventa, con il passare degli anni, un vero e proprio stile di vita che si storicizza nel tempo generando la trama inconsistente di un’un’identità mai progettata, mai costruita, alla ricerca continua di una possibile definizione di sé, in un susseguirsi di momenti di gestione immediata dell’angoscia che proprio quell’essere con sé viene a generare.
Un’identità che finisce così per essere svuotata di ogni significato e che in quel vuoto trova la sua stabilità e la sua permanenza.

tendenze

La percentuale di persone con disturbo borderline di personalità che si suicida è di circa il 10%.  Tutti gli altri compiono dei tentativi, anche più volte nell’arco di una vita.

Nello studio di Kawashima et al. (2012) viene preso in esame un campione di soggetti adolescenti che hanno tentato il suicidio per indagare le caratteristiche che accomunano questo gruppo rispetto ad un campione di controllo composto da soggetti adulti anch’essi con storie di tentati suicidi.  Il risultato è che rispetto al campione di adulti,  gli individui adolescenti, soprattutto nel gruppo femminile, sono più frequentemente diagnosticati come BPD. A me sembra che il dato faccia riflettere. Perchè questa vastità di diagnosi di BPD negli adolescenti e non negli adulti? Dai dati risulta che nelle storie cliniche dei soggetti adulti che hanno tentato il suicidio la diagnosi più ricorrente sia quella di disturbo dell’umore.

1980sForse è da leggere come un fenomeno culturale, con il progressivo ingresso della diagnosi BPD nella letteratura e nella pratica psichiatrica, questo diffondersi di tale categoria diagnostica nei soggetti adolescenti? O forse, al contrario, in passato si sbagliava a diagnosticare dei disturbi dell’umore a individui che invece presentavano una fenomenologia borderline? Di sicuro sappiamo che prima del 1980 la diagnosi di disturbo borderline di personalità non rientrava nelle patologie comprese nel DSM e che col tempo c’è stato un progressivo aumento di soggetti diagnosticati come BPD. 

Ma quindi,  il BPD c’era anche prima o forse davvero è il prodotto di questa nostra società liquida..?

Psicologia PNEI: Basta immunosoppressori! Finalmente si studiano i Treg

L’immunosoppressione è attualmente la terapia più diffusa, oltre che per i post-trapiantati, anche per le persone che soffrono di patologie autoimmuni come il morbo di Crohn o l’artrite reumatoide. L’autoimmunità è un meccanismo sottile in cui i normali equilibri del sistema immunitario, che dovrebbero garantire la Self Tolerance, sono alterati. Accade così che il nostro sistema di difesa, che dovrebbe proteggerci dagli attacchi esterni, comincia a difendersi anche da quelli che provengono dallo stesso , attaccando quindi sè stesso e provocando danni nei vari distretti interessati. Le terapie immunosoppressive agiscono inibendo questa eccessiva risposta del sistema immunitario verso il Self ma causano d’altro canto una generale soppressione delle difese verso gli attacchi esterni, rendendo l’individuo più vulnerabile anche alle alle minime infezioni. Meno male che c’è chi, invece di immunocompromettere gli individui con patologie autoimmuni, sta pensando bene di studiare dei sistemi di intervento più adeguati e, forse, speriamo, meno disabilitanti.

Use of regulatory T cells in cellular therapies in autoimmune diseases

instabilità senza pace

Per quanto la disregolazione emotiva sia un meccanismo che spesso accomuna persone con bulimia e persone con disturbo borderline di personalità (BPD), quando questi due disturbi coesistono in una stessa persona, la presenza di BPD sembra essere determinante per un’affettività maggiormente negativa, sia prima che dopo le condotte bulimiche.  Questo è quanto emerge dallo studio di Selby et al. 2012 . Non raramente il BPD, che è un disturbo di personalità quindi una condizione stabile e duratura, può esitare in periodi di sintomatologia di tipo alimentare, senza che necessariamente questa si stabilizzi. Quello che sembra emergere dallo studio e  è che quando è presente un BPD la persona, malgrado i tentativi di manipolazione bulimica della propria emotività, resti comunque in uno stato di disregolazione emotiva caratterizzata da una negatività generale.

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psicologia post razionalista

Giornata di studio IPRA (Istituto di Psicoterapia Post-Razionalista)

5 Ottobre 2012

Aula Magna Università degli Studi di Bari “A. Moro”

Fobie, ipocondrie e consapevolezza interocettiva